Проекти ринково орієнтованих реформ американської охорони здоров'я (друга половина 70-х років XX століття)
Тухватуллин Р.Р.
За останні 40 років адміністрації і демократів, і республіканців неодноразово зверталися до проблеми реформи системи охорони здоров'я. Плани створення тієї чи іншої загальнонаціональної системи медичного страхування активно дебатувати в 70-і рр.. Питання про ціну реформи ставав одним з найважливіших. Саме проблема можливих витрат на програму медичного страхування стала свого роду фундаментальним політично стримуючим чинником. Причому питання про величину витрат ставилося в площині здатності уряду дозволити собі такі витрати. Проблема того, як громадянин США зможе отримати медичну допомогу, опинилася на другому плані.
Поряд з пропозиціями і підходами до реформи системи охорони здоров'я, відомими протягом десятиліття, в дебатах другої половини 70-х рр.. проявився і новий підхід. Цей підхід розглядався його прихильниками як альтернатива стратегії регулювання, альтернатива державному втручанню в справи медицини. Поява такого підходу аж ніяк не випадково, а закономірно для суспільно-політичної атмосфери цього часу. Зростання урядових витрат, звинувачення в неефективності, марнотратства, урядової бюрократії привели до ідеї про необхідність організації системи надання допомоги відповідно до ринкових регуляторами і стимулами. В області медичного обслуговування передбачалося, що сили ринкової конкуренції підвищать ефективність всієї системи надання допомоги та посилять її "откликаемость" на запити споживачів. При цьому відбудеться стримування зростання витрат на медобслуговування та більш справедливий розподіл дефіцитних медичних ресурсів [1, 13, p. 286].
Конкурентна стратегія в даній сфері спирається і покладається на здатність споживача вибрати підходящий план медобслуговування за умови, що він отримує інформацію про ціну і послуги кожного з планів, а також економічний стимул для "розважливого" вибору. Роль держави в даному випадку зводиться не до контролю над постачальниками медичних послуг для стримування зростання витрат на медобслуговування, а до конкурентної трансформації приватної страхової та медичної індустрії. Головне - вплив на надмірний попит. Останнього можна досягти, на думку прихильників конкурентної стратегії, за допомогою зміни податкових стимулів, які впливають на придбання страховки, а також заохочення і розширення конкуренції між різними типами страхових планів і "механізмів" надання медичної допомоги [2, p. 20, 186-187].
Тут варто детальніше торкнутися погляди прихильників так званих проконкурентна планів на причини зростання витрат на медичне обслуговування. Отже, на їхню думку, швидке зростання витрат на охорону здоров'я виникає з того, що страхові плани не заохочують конкуренцію між лікарнями або лікарями з тим, щоб стримати ціни, а також внаслідок відсутності у робітників можливості вибору планів. Сучасні методи фінансування медобслуговування, за словами сенатора Д. Дюренбергера, є "неадекватно конкурентними, сприяють неефективності та цінової несвідомості" [3]. Система страхування, що склалася в США, як підкреслив С. Батлер з консервативного "Фонду Спадщини", не дає належних стимулів до економії ні пацієнтів, ні лікарям, ні лікарням. Відбувається це як раз через те, що пацієнти "не відчувають ціни лікування". Дана обставина обумовлено незбалансованістю страхування, а саме, ухилом його в бік щедрих планів, що покривають практично всі і будь-які витрати на лікування.
Крім того держава своєю податковою політикою - наданням податкових пільг страховим планам підприємців - внесло свій внесок у розвиток і розширення медичного страхового бізнесу. На думку конгресмена Р. Гепхардта, "податкові витрати діють проти контролю над цінами та стимулювання конкуренції". Державні медичні програми, ставши одним з основних джерел фінансування охорони здоров'я, сприяли інфляційним процесам в даній сфері [4, 5, p. 388].
Оглядач газети "Вашингтон пост" Д. Хофф зазначив: "Економічне змагання у сфері медичного обслуговування придушене плануванням і регулюванням, а також нав'язливою бюрократією. Воно було спотворено системою відшкодування витрат третіми сторонами ... "Таким чином, необхідно відновити цінові стимули в індустрії медичного обслуговування, дерегулювати систему надання допомоги, дозволити саме силам ринку домогтися оптимального співвідношення пропозиції і попиту на медичні послуги [6]. Дерегулювання постачальників медичних услугпутем дозволу здорової та ефективної конкуренції на ринку, відмови від витягання максимального переваги від регулювання призведе, на думку конгресменів Стокмена і Гепхардта, до створення конкурентної системи надання медичної допомоги, здатної стримати зростання цін на медобслуговування [7, 5, p. 387-388].
Головним інструментом змін повинна була стати, на думку одного з розробників проконкурентна планів економіста Стендфордського університету А. Ентовена, ревізія податкового законодавства. Ключове положення його концепції - надати кожній людині можливість вибору з ряду страхових планів з тим, щоб кожен міг вибрати той варіант, який представляє найбільшу цінність для нього і з точки зору послуг, і з точки зору ціни. Крім цього ентів вважав, що підприємці повинні робити фіксовані внески в плани робітників. Самі плани повинні, щонайменше, відповідати базовим стандартом і включати, зокрема, положення про страхування катастрофічних витрат [8].
Ці положення повинні були дотримуватися в планах підприємців для того, щоб суми, які відраховуються на медичне страхування робітників, могли відніматися з прибуткового податку і податку на соціальне страхування останніх, так само як і виключатися з оподатковуваного доходу підприємців. Будь-які суми, внесені понад визначений "стелі", розглядалися б як оподатковуваний дохід. У випадку ж вибору робочим більш дешевого плану, що стоїть менше встановленого стелі внесків підприємця, перший міг отримати хоча б частину різниці між ними. Медичні програми федерального уряду ("Медікер" і "Медікейд") також повинні були бути змінені відповідним проконкурентна чином [9, 10].
Для фінансування конкурентних програм медичного страхування через систему національного медичного страхування пропонувалося задіяти два механізми. Перший - використання внесків підприємців для покупки страхування більшості страхуються. Другий - різні прямі урядові трансферти і податкові кредити. У другому випадку, наприклад, податковий кредит "видавався" б кожному незалежно від статусу зайнятості і кожен був би зобов'язаний стати членом одного з планів медичного страхування. У разі вибору дорожчого за базовий, плану різниця оплачувалася б з доходів, що залишилися після оподаткування [1, p. 38]. Розробниками основ ринково орієнтованих реформ крім А. Ентовена були М. Фельдстейн і К. Хевігхерст.
Внесені до конгресу законопроекти передбачали те чи інше зміна податкового законодавства (положення про фіксований неоподатковуваної рівні виплат підприємця на медичне страхування), а також надання вибору з 2-3 планів страхування, один з яких був би дешевим. У разі вибору останнього застрахований одержував частину заощаджених коштів. У ряді пропозицій передбачалося страхування "катастрофічних витрат". Такі біллі внесли сенатори-республіканці Д. Дюренбергер (S.1968) та Р. Швейкер (S.1590). У палаті представників: демократ Р. Гепхардт і республіканець Д. Стокмен (HR7527), демократи Дж.Джоунсом (HR3943) і А. Аллмен (HR5740), республіканець Д. Мартін (HR6405). Вони представляли в основному або консервативну частину законодавців, або так званих неолібералів, які намагалися переглянути традиційну ліберальну догму. Серед прихильників цих біллів був ряд видних сенаторів-"нових правих": Г. Беллмон, О. Хетч, П. Лексолт, Х. Шмітт, консерватор Р. Доул, конгресмен Д. Роудс, колишній активіст голдуотеровского руху. Законопроекти підтримали впливові й активні консервативні організації і дослідницькі центри.
"Американський консервативний союз", одна з позапартійних організацій руху "нових правих", повністю підтримав даний підхід до реформування охорони здоров'я. Представник союзу Д. Холлінгсуорт заявив, що однією з відповідей на проблему ціни медобслуговування було б "створення ... кращих стимулів серед приватних медичних страхових полісів за допомогою підвищення перших внесків і структурування планів з різними рівнями послуг ". При цьому "податкові пільги такі, як вирахування або знижки аж до встановленого максимуму, можуть бути використані для підприємців і робітників, які вибирають найменш дорогі плани серед конкуруючих". Що ж стосується бідних і людей похилого віку, то програми Д. Стокмена, Р. Швейкера та інших "забезпечать стимули в медичному страхуванні та обслуговуванні для цих категорій населення". Таким чином, головне - "відновити здорові принципи вільного ринку" у медичному обслуговуванні і зробити це "нашими голосами і діями" [9].
С. Батлер з консервативного дослідницького центру "Фонд спадщини" підкреслював, що проконкурентна школа "посилено проштовхує зміни в законі, які зробили б передплачені медичні плани більш привабливими в якості конкурентів медичній системі" плата-за-послугу ". Якщо такі зміни в законодавстві відбудуться, то "тиск під час колективних переговорів з метою забезпечити всі зростаючі послуги та пільги має припинитися" [5, p. 697-701]. По суті, такий закон став би перешкодою для профспілок, особливо найбільш потужних, в переговорах з підприємцями, оскільки саме організовані робітники одержують великий обсяг додаткових виплат за умовами договорів. На думку С. Батлера, включення в базовий план катастрофічного страхування неминуче призведе до зростання рівня страхових премій, тобто і до зростання витрат на медобслуговування. Але все ж, якщо плани будуть працювати, як очікується, відбудеться загальне падіння цін на медобслуговування і, таким чином, рівня страхових премій [там же].
Д. Мейер, співробітник Американського підприємницького інституту, одного з відомих дослідницьких центрів консервативної орієнтації, висловив думки, вельми співзвучні по тону і риториці всього сказаного і написаному Д. Холлінгсуортом і С. Батлером. Д. Мейер вважав, що біллі, внесені сенаторами Швейкером і Дюренбергером, конгресменами Аллменом і Мартіном, вірно визначили причину різко зростаючих витрат на медобслуговування: "зростання - і сучасний характер - страхування". Дослідник схвалив механізм впливу на зайвий попит - надання пільгового податкового статусу страхових премій у залежності від рівних відрахувань у різні альтернативні плани страхування та можливості отримання "знижки". Однак він був проти положення законопроектів про універсальний специфіковану пакеті послуг. Д. Мейер підкреслював: "Але як тільки принцип мінімуму встановлений, було б дуже легко підняти мінімум так, щоб усунути (страховие. - Р.Т.) альтернативи зі значною участю у витратах" [2, p. 181-183].
Федерація американських лікарень (ФАБ) підтримала білль А. Аллмена і вказала чотири базових принципу, яким має відповідати національне медичне страхування. Серед них - надання або заохочення надання через податкові стимули різних страхових планів всім робітникам їх підприємцями, вимога рівних внесків до страхових плани за програмами "Медікер" і "Медікейд". Федерацію особливо приваблювала можливість збільшення фінансової участі пацієнтів, споживачів медпослуг і їх роботодавців в оплаті лікування та збереження колишньої ролі приватного сектора в охороні здоров'я при внесенні конкуренції в систему надання медичних послуг [2, p. 445-446].
Більш стриманою була реакція Американської медичної асоціації, найбільшого об'єднання приватнопрактикуючих лікарів, Вашингтонської групи бізнесу з охорони здоров'я (ВГБ3), організації великих підприємців, зацікавлених в політиці в даній області.
Серйозні сумніви були висловлені такими великими організаціями як асоціації медичних страхових компаній "Блакитний хрест" і "Блакитний щит". Торкаючись важкої проблеми стримування зростання цін, віце-президент асоціації Н. Холландер сказав: "Ті, хто є адвокатами соромляться конкуренції або перевірки тарифів штатами або обов'язкових участі у витратах і перших внесків як простих засобів недооцінюють або не розуміють складність проблеми цін". Відповідаючи на питання конгресмена Д. Мартіна про розділення ролей приватного сектора і держави у забезпеченні населення страхуванням, Н. Холландер зазначив: "Ми не віримо, що ... приватний сектор в цей момент історії зможе обслужити всіх американців, так як механізми нашого приватного страхування вимагають, щоб люди мали фінансову можливість платити "[5, p. 374-376].
Не знайшли підтримки проконкурентна біллі у великих організацій літніх та людей похилого віку - Американської асоціації пенсіонерів та Національної асоціації вчителів-пенсіонерів. Асоціації підтримали намір авторів законопроектів "сприяти таким похвальним цілям, як велика ступінь конкуренції між медичними планами і велика цінова свідомість робітників". Не піддаючи сумніву можливість зменшити попит на медпослуги подібним чином, асоціації вважали, що це може бути недалекоглядним. Вони справедливо зазначали, що неясно, від яких послуг і якого лікування відбудеться відмова: зайвого, надмірного або необхідного профілактичного [5, p. 35-37, 42].
Проконкурентна біллі були однозначно і різко відкинуті найбільшим об'єднанням профспілок США - АФТ-КПП. Профспілки були в принципі не згодні перш за все з базової посилкою цих законопроектів. М. Глассер, директор департаменту соціального забезпечення Об'єднаної профспілки робітників автомобільної, аерокосмічної промисловості та сільськогосподарського машинобудування Америки, кажучи про пропозицію Д. Мартіна, заявив: "Цей білль грунтується на абсурдному припущенні про те, що підприємці та робітники Америки відповідальні за швидкозростаючі медичні ціни" . Представники АФТ-КПП неодноразово відзначали, що саме лікарі контролюють попит на медпослуги [11]. Виступаючи на слуханнях, Д. Фрезер у цьому зв'язку наголосив: "Нам потрібна система, яка забезпечить компенсуючу силу, яка гарантує, що лікарі і лікарні навмисно або ненавмисно не роздмухувати цін" [12; 5, p. 302]. Одним із наріжних положень проконкурентна биллей стала вимога надання "багаторазового вибору" планів в тій чи іншій модифікації. Профспілки вважали, що реалії системи медобслуговування і страхування не дозволяють сподіватися на вибір в масовому масштабі більш дешевих полісів, оскільки споживачі віддають перевагу, навіть за наявності вибору, більш широкі плани - з покриттям всіх або майже всіх витрат.
Проконкурентна біллі не знайшли підтримки у адміністрації Д. Картера. Президент під кінець свого терміну перебування при владі 16 січня 1981 висловився з приводу цих планів однозначно негативно. Докладно погляди адміністрації на проконкурентна законопроекти були викладені К. Девіс, представником міністерства охорони здоров'я, освіти і соціального забезпечення, на слуханнях по біллю А. Аллмена. Девіс зазначила: "Нам потрібно ... більш ефективне надання медичних послуг і (необходімо. - Р.Т.) сприяти посиленою конкуренції в секторі медобслуговування ". Вона погодилися з тим, що в даному секторі економіки не дістає конкуренції і ринкових стимулів. Однак, як справедливо зауважила К. Девіс, "конкуренція сама по собі не мета. Коли ми розглядаємо проконкурентна пропозиції, ми повинні бути впевнені, що вони погодяться з нашими соціальними цілями "[2, p. 15]. Іншими словами, потрібно бути впевненим у тому, що будь-яка група населення, наприклад, бідні, не платила за велику ефективність і стримування цін у сфері медобслуговування.
Ліберальна критика проконкурентна стратегії згодом загострила увагу на кількох моментах. Так, було зазначено, що прихильники проконкурентна пропозицій, як правило, порівнюють "існуючі умови регулятивного безладу з майбутніми умовами неспотвореної конкуренції". Проте аналогії між регулюванням у сфері медичного обслуговування та інших сферах сумнівні. Ці аналогії часто ігнорують різницю між ринками медобслуговування та інших товарів, а крім того багато форм регулювання, що охопили медичний сектор [13, p. 298].
Ліберали, наприклад, відзначали, що малоймовірно, щоб конкурентні стратегії могли бути прийняті в доктринерской формі без додавання спотворюють поправок, нав'язаних зацікавленими групами. Викликали скептицизм твердження, що конкурентні реформи будуть діяти, як передбачено. У кращому випадку ринкова рівновага розвинулося б повільно, що не обіцяло швидкого вирішення нагальних проблем [там же, p. 299].
Прихильники проконкурентна пропозицій стверджували, що структура системи медичного обслуговування повинна розвиватися способом, який заохочує ефективність. Що ж стосується міркувань справедливості, то цю проблему передбачалося дозволяти окремо - певними політичними рішеннями з метою забезпечення допомоги членам суспільства, що перебувають у несприятливих умовах. Проте ліберальні критики вважали, що міркування структури і справедливості не можуть бути легко розділені. Невипадково, зазначали вони, могутні і впливові зацікавлені групи, спонукувані структурними реформами, борються проти створення будь-яких політичних форумів, на яких були б представлені ці ущемлені, в цілому, споживачі медичних послуг. А якщо навіть представлені, - добилися б успіху, наполягаючи на будь-якій формі грошової або інформаційної допомоги, потрібній для отримання потрібного лікування [13, p. 299-300; 20].
Оцінюючи перспективи цього законодавства, потрібно мати на увазі також, що деякі частини індустрії медичного обслуговування адаптувалися до регулювання і за допомогою цього отримують вигоду. Відповідно, вони не будуть у захваті від будь-якого виду проконкурентна реформ. З іншого боку, якщо все-таки реформи досягнуть поставлених цілей, то вигоду матимуть, насамперед, споживачі, а постачальники послуг швидше постраждають.
Однак якщо не вдасться скоротити рівень інфляції в медобслуговуванні, то відбудеться просте перерозподіл ресурсів. "Знамя" проконкурентна реформ може бути використано для того, щоб прикрити ряд змін у програмах фінансування та регулювання, які в кращому разі приведуть до номінального розвитку альтернатив сформованій практиці медобслуговування, в гіршому - до зменшення урядових витрат. При цьому споживачів, по суті, змусили б нести більшу частку витрат за медичні послуги і лікування.
Таким чином, ідея заохочення конкуренції, впровадження ринкових стимулів у індустрію медичного обслуговування знайшла достатню кількість прихильників і прихильників. Всі провідні особи у дебатах з проблем охорони здоров'я не висловилися проти цього: підвищення ефективності і віддачі від вкладених у цю сферу коштів виглядало імперативом у світлі реалій кінця 70-х - початку 80-х рр.. Труднощі, які переживає США в цей період, об'єктивна необхідність перебудови соціальної політики, що склалася ідеологічна атмосфера посилювали привабливість проконкурентна пропозицій. Ряд експертів і аналітиків, підкреслюючи неефективність регулятивного підходу, відзначали можливість і реальність дієвості проконкурентна стратегії, зокрема, можливість деякої економії коштів у рамках всієї системи медобслуговування, зміни структури медичних витрат, відмови від зайвого, на їхню думку, державного втручання в цю сферу. Невипадкова і підтримка проконкурентна пропозицій з боку консерваторів і неоконсерваторів, політиків, які намагалися знайти інші способи вирішення соціальних проблем, ніж передбачені традиційним лібералізмом.
Однак ряд питань даними законодавством все ж таки не дозволялися. Це проблеми адекватності медичної допомоги, обгрунтованості та розумності відмови від деяких медичних послуг, охоплення страхуванням тих категорій населення, які їм не володіли, нестачі медичних ресурсів та установ у деяких районах країни. Було також очевидно, що обіцяємо ринкова рівновага і всі блага, пов'язані з ним, можуть бути досягнуті тільки протягом істотного проміжку часу, що, таким чином, не обіцяло швидкого вирішення найбільш гострих проблем. Потрібно завжди враховувати ту обставину, що будь-який ринок націлений на задоволення платоспроможного попиту. Критики звинувачували розробників проконкурентна биллей в бажанні просто перенести тягар витрат на лікування за рахунок зменшення податків та страхових премій на самих пацієнтів, що не було позбавлене підстав.
Деякі противники стратегії вважали невірної саму її базову посилку, оскільки у сфері медичного обслуговування звичайні закони попиту і пропозиції спотворені і лікарі самі здатні контролювати попит на свої послуги. Відносини, що склалися в рамках системи медобслуговування між окремими її частинами, коли цілий ряд медичних і страхових установ і організацій цілком пристосувався до держрегулювання, зацікавлений у державних медичних програмах, створювали істотну перешкоду для проходження проконкурентна законопроекту, що зачіпає наріжні основи системи. Достатніх політичних умов для цього не виявилося. Нарешті, нинішня практика придбання страхування була однією з перешкод для проконкурентна законодавства, тому що вже в силу специфічності медичних послуг та їхнього ринку будь-які зміни у звичних обсягах споживання викликати надзвичайно важко.
Таким чином, це законодавство, при всій його привабливості, зіткнулося з масою труднопреодолімих перешкод. Безумовно, ці біллі внесли новий струмінь у дебати з проблеми національного медичного страхування, по-новому поставили деякі звичні проблеми. Слід зазначити, що сфера медичного обслуговування потребує об'єктивних показниках ефективності, якими можуть стати ринкові механізми. Але вони потребують обов'язкових соціальних обмежниках. Пошук оптимального співвідношення між двома цими факторами в даний період не завершився успіхом, але дебати навколо проконкурентна законопроектів дали чимало поживи для роздумів.
Список літератури
Government & the advancement of Social Justice. Health, Welfare & Civil Rights in the Eighties. Englewood Cliffs. 1980. P. 37.
US Congress. House. Committee on Ways & Means. Proposals to restructure the financing of private health insurance. Hearings before the subcommittee on health of the Committee on Ways & Means. House of Redivsentatives. 96th Congress, 2nd session. Feb 25, 1980. Washington (DC), 1980.
Congressional Record. Vol. 126. Pt. 4. P. 4769; Ibid., Pt. 18. P. 23376.
Ibid., Pt. 10. P. 12450.
National Health Insurance. Hearings before the subcommittee on health of the committee on Ways & Means. 96th Congress, 2nd session. Washington (DC), 1980. Vol. 2. P. 388.
Congressional Record. Vol. 125. Pt. 18. P. 23376.
Ibid., Pt. 11. P. 13654, 13709.
Washington Post. March 1, 1980; Congressional Record. Vol. 126. Pt. 16. P. 21014.
Ibid., Pt. 10. P. 12500;
Ibid., Vol. 125. Pt. 11. P. 14363.
US Congress. Senate. Committee on finance. Proposals to stimulate health care competition. Hearings before the subcommittee on health on S.1968. Washington (DC), 1980. P. 210-211; Proposals to restructure the financing of private health insurance. Hearings. P. 218-219.
National Health Insurance. Joint hearings before the subcommittee on health & the environment of the Committee on interstate & foreign commerce & subcommittee on health of the Committee on Ways & Means. House of Redivsentatives. 96th Congress, 2nd session. Washington, 1980. P. 551.
Health politics & policy / TJLitman, L. Robins eds. NY, 1984.
Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.bashedu.ru